Studio della pressione intraoculare e del flusso oculare in situazioni anestesiologiche differenti

L’umor acqueo è un fluido prodotto dai corpi ciliari contenuto nella camera anteriore e posteriore del globo oculare che defluisce all’esterno attraverso il sistema trabecolare. Unitamente alla resistenza fornita dalla parte del globo, è responsabile della pressione intraoculare (IOP) il cui valore normale è di 15, 7 ± 2, 5 mmhg. La IOP può variare come conseguenza di vari fattori; tra questi ci sono i farmaci anestetici. In particolare, quelli endovenosi e quelli inalatori determinano una riduzione della IOP e una parallela riduzione del metabolismo e del flusso cerebrale; con i primi questo effetto si verifica indipendentemente dalla dose a differenza dei secondi, il cui effetto è dose-dipendente. Al contrario, sia il pneumoperitoneo che la posizione di Trendelenburg possono causare un aumento della IOP come conseguenza delle alterazioni respiratorie e cardiovascolari. La IOP è una delle variabili che, secondo l’equazione di goldmann, agisce nel determinare il flusso ematico oculare (OBF). Questo è costituito per il 90% dalla circolazione coroideale, dotata di un’autoregolazione che cerca di mantenere costante il flusso in presenza di ipertensione sistemica e/o di variazioni della concentrazione ematica di co2 e di o2. Quando la IOP si mantiene molto elevata per brevi o lunghi periodi, si può andare incontro all’insorgenza di un glaucoma, cioè di una neuropatia ottica con escavazione del disco ottico e danni al nervo ottico che può portare a riduzioni dell’acuità visiva e/o deficit del campo visivo fino alla cecità. In letteratura sono stati segnalati svariati casi di cecità in seguito a interventi chirurgici su strutture non oculari; tra questi c’è la prostatectomia laparoscopica robot-assistita (RALP). Durante questa procedura, infatti, il paziente è posizionato sul letto operatorio con un’inclinazione di circa 30-35° (trendelenburg spinto) e la pressione del pneumoperitoneo è di circa 16 mmhg, determinando così un elevato aumento della IOP. Materiali e metodi: sono stati reclutati 30 pazienti randomizzati in due gruppi: nel gruppo b i soggetti sono stati sottoposti ad anestesia bilanciata mentre quelli del gruppo t hanno ricevuto l’anestesia generale totalmente per via endovenosa. La IOP è stata misurata il giorno prima dell’intervento (tb) con il tonometro di Goldmann e, contemporaneamente con quella del OBF, cinque volte durante la procedura chirurgica con il OBF langham system: a paziente sveglio in posizione supina prima dell’induzione dell’anestesia (t0), 10 min dopo l’induzione dell’anestesia generale sempre in posizione supina (t1), dopo l’insufflazione dell’addome con co2 in posizione di Trendelenburg (t2), in posizione di Trendelenburg alla fine della procedura con la co2 ancora insufflata (t3) e con paziente ancora anestetizzato prima dell’infusione di mannitolo e in posizione supina (t4). A distanza di due mesi abbiamo sottoposto i pazienti ad un esame computerizzato del campo visivo utilizzando il perimetro Humphrey 700. Risultati: i due gruppi non sono differenti per le variabili antropometriche e chirurgiche (preoperatorie e intraoperatorie) prese in considerazione, (p value > 0, 05). La media dei valori di IOP dei 30 pazienti è di 16, 84 mmhg al tb, 19, 94 mmhg al t0, 14, 35 mmhg al t1, 27, 54 mmhg al t2, 32, 28 mmhg al t3, 23, 09 mmhg al t4; per il gruppo b è di 16, 52 mmhg al tb, 20, 19 mmhg al t0, 15, 13 mmhg al t1, 28, 35 mmhg al t2, 33, 32 mmhg al t3, 22, 63 mmhg al t4; per il gruppo t è di 17, 13 mmhg al tb, 19, 66 mmhg al t0, 13, 38 mmhg al t1, 26, 22 mmhg al t2, 30, 93 mmhg al t3, 23, 78 mmhg al t4. Si può notare come la IOP si riduce al t1 (del 28%) mentre aumenta al t2 e t3 (del 38% al t2 e del 62% al t3). La media dei valori di obf per i 30 pazienti è di 931, 8 µl/min al t0, 1139, 4 µl/min al t1, 602, 4 µl/ min al t2, 687, 0 µl/min al t3, 904, 2 µl/min al t4; per il gruppo b è di 952, 2 µl/min al t0, 1155, 0 µl/min al t1, 633, 0 µl/min al t2, 678, 6 µl/min al t3, 942, 6 µl/min al t4; per il gruppo t è di 943, 2 µl/min al t0, 1122, 6 µl/min al t1, 549, 0 µl/min al t2, 698, 4 µl/min al t3, 835, 8 µl/min al t4. In questo caso si assiste a un aumento del obf al t1 (del 22%) e a una diminuzione al t2 e al t3 (del 35% al t2 e del 26% al t3). Al t4 sia la IOP che il obf tornano a valori simili a quelli del t0. I valori di IOP e di obf misurati al t1, al t2 e al t3 sono statisticamente differenti da quelli al t0, ed esiste una correlazione lineare tra l’aumento della etco2 e l’aumento della IOP al t1, al t2 e al t3. Le differenze dei valori tra i due gruppi per ogni dato momento non sono statisticamente significative (p value > 0, 05). Il difetto medio e il correct pattern standard deviation ottenuti con la perimetria sono per il gruppo b +0, 15db e 1, 03 db; per il gruppo t -0, 06db e 0, 78 db; per il gruppo b+t +0, 10db e 0, 86 db. Conclusioni: negli interventi di ralp, l’aumento della IOP e la diminuzione del obf non causano deficit del campo visivo a 2 mesi.